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Nature du ou des handicap(s) Moteur
Intellectuel
Auditif
Visuel

Nature du ou des handicap(s) si autre :

Comment vous déplacez-vous ? Marche seul(e)
Fauteuil électrique
Marche avec aide (canne, déambulateur, rollator)
Fauteuil manuel
Fauteuil manuel transférable
Impossible de se guider seul(e)
Autres difficultés (préciser ci-dessous)

Autre difficultés

Souhaitez-vous un transport proxibus régulier (hors médical)

Information sur l'entreprise/organisme (nom et adresse complète)Nom de l'entreprise, adresse, code postale, commune

Jours souhaités en transport régulier : Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
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Horaires aller et retour

Date de mise en place

Transport régulier pendant les vacances scolaires ? Oui
Non

Pièces justificative : Photocopie de la carte CMI recto (*)

Pièces justificative : Photocopie de la carte CMI verso (*)

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